Žádost o přijetí

Vyplněním údajů a odesláním Žádosti o přijetí poskytujete souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů, které jste poskytla sociální službě, a s jejich založením ve vnitřní dokumentaci. Na veškeré informace, které poskytujete, se vztahuje zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, a vztahuje se na ně mlčenlivost. Žádost o přijetí po ukončení své platnosti (1 kalendářní rok) bude archivována v souladu s Archivačním a skartačním řádem o.p.s. PETRKLÍČ.

Osobní údaje

údaje označné * jsou povinné















Zdravotní údaje:



Finanční zajištění:









Děti:

Děti pro které současně žádám azylový pobyt (jméno, příjmení a datum narození):






Důvod žádosti:

Popište svou současnou situaci, ve které se právě nacházíte.

Současná situace:


Popište co nejpřesněji svou současnou rodinnou situaci. Je možná pomoc ze strany rodičů, partnera či otce dětí, jiných příbuzných?

Současná rodinná situace:


Popište svou finanční situaci: příjmy, nutné výdaje případně vaše dluhová situace aj.

Současná finanční situace:


Popište, za jakého důvodu nemůžete ve svém dosavadním bydlišti zůstat. Z jakého důvodu jste o bydlení přišla?

Současná bytová situace:


Uveďte, zda jste ve své situaci Vy nebo Vaše děti vystaveni nebezpečí ohrožení zdraví nebo života.

Nebezpečí:


Popište, kdo a jak Vám již pomáhá při řešení Vaší situace, např. sociálně-právní ochrana dětí, sociálně aktivizační služba, sociální pracovnice městského úřadu, aj.

Pomoc a spolupráce:

Možnosti řešení:

Co od pobytu v azylovém domě očekáváte?


Čemu byste se chtěla v průběhu pobytu v azylovém domě věnovat?


Jaké kroky jste doposud učinila k řešení své situace?



změnit obrázek

Opište bezpečnostní kód z obrázku: 
kód je složen ze 6 znaků - kombinace písmen (nezáleží na jejich velikosti) a čísel