Žádost o přijetí údaje označné * jsou povinné Osobní údaje Jméno příjmení:* - minimálně 10 znaků Adresa trvalého bydliště:* - minimálně 15 znaků Adresa skutečného bydliště: Datum narození:* - ve formátu DD.MM.RRRR - např.12.05.2010 Telefon:* - ve formátu XXX XXX XXX E-mail:* Finanční zajištění: Kliknutím vyberte z možností (pro vícenásobný výběr držte stisknutou klávescu CTRL): Mzda ze zaměstnání Dávky státní sociální podpory (např. rodičovský příspěvek) Dávky hmotné nouze (příspěvek na živobytí, doplatek na bydlení) Jiné příjmy (např. ID, podpora v nezaměstnanosti) Bez příjmu Děti: Děti pro které současně žádám azylový pobyt (jméno, příjmení a datum narození): 1.dítě: 2.dítě: 3.dítě: 4.dítě: Důvod žádosti: Popište, za jakého důvodu nemůžete ve svém dosavadním bydlišti zůstat. Z jakého důvodu jste o bydlení přišla? Současná bytová situace: Popište svou finanční situaci: příjmy, nutné výdaje případně vaše dluhová situace aj. Současná finanční situace: Popište co nejpřesněji svou současnou rodinnou situaci. Je možná pomoc ze strany rodičů, partnera či otce dětí, jiných příbuzných? Současná rodinná situace: Jste Vy nebo Vaše děti vystaveni nebezpečí ohrožení zdraví nebo života (např. domácí násilí, stalking)? Vyberte z možností: ANO (popište, jak jste ohrožena) NE Popište, kdo a jak Vám již pomáhá při řešení Vaší situace, např. sociálně-právní ochrana dětí, sociálně aktivizační služba, sociální pracovnice městského úřadu, aj. Pomoc a spolupráce: Možnosti řešení: Co od pobytu v azylovém domě očekáváte a čemu byste se chtěla v průběhu pobytu věnovat? Jaké kroky jste doposud učinila k řešení své situace? Bezpečnostní otázka - zadejte jméno aktuálního dne v týdnu (nezáleží na velikosti písmen): Vyplněním údajů a odesláním Žádosti o přijetí poskytujete souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů, které jste poskytla sociální službě, a s jejich založením ve vnitřní dokumentaci. Na veškeré informace, které poskytujete, se vztahuje zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, a vztahuje se na ně mlčenlivost. Žádost o přijetí po ukončení své platnosti (1 kalendářní rok) bude archivována v souladu s Archivačním a skartačním řádem o.p.s. PETRKLÍČ. Čestně prohlašuji, že všechny údaje, které jsem o sobě a mé situaci poskytla jsou pravdivé.
PETRKLÍČ, o.p.s.
Azylový dům